証票交付申請書

年　　月　　日　　

　　郡上市選挙管理委員会委員長　　　　様

候補者等氏名　　　　　　　　　　　
住所(電話番号)　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　　
選挙名　　　　　　　　　　　　　　

　政治活動のために使用する事務所に掲示する立札及び看板の類の表示に関する規程第2条の規定により、証票の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

　1　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　　　枚
　2　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数に関する事項

事務所の所在地
(電話番号)	立札及び看板の類の枚数	※
交付番号	※
有効期間	
　	　	　	　	
　(備考)
　　1　所在地は具体的に例えば何々方まで記入のこと。
　　2　※印の欄は記入の必要はない。
3　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名、記名押印等がある場合はこの限りではない。