再交付申請書

年　　月　　日　　

　　郡上市選挙管理委員会委員長　　　　様

候補者等の氏名又は後援団体　　　　　　　 
の名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

住所(電話番号)　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
選挙名　　　　　　　　　　　　　

　　政治活動のために使用する事務所に掲示する立札及び看板の類の表示に関する規程第3条の規定により、証票の再交付を受けたいので申請します。

記

　1　再交付申請の理由

　2　再交付証票枚数　　　　　　　　　　　　枚

　3　紛失又は破損等をした証票の番号

　4　紛失又は破損等に係る事務所の所在地

備考　候補者又は後援団体の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者又は後援団体の代表者本人の署名、記名押印等がある場合はこの限りではない。