様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
　郡上市長　様

住所（所在地）
氏名（事業所名）　　　　　　　　　　　　　
代表者

戸別受信機設置申請書兼同意書

郡上市防災行政無線戸別受信機貸与規程第３条第１項の規定により、戸別受信機を設置したく下記のとおり申請します。なお、市が減免対象であることの調査のため、関係機関に世帯状況を照会・確認することに同意します。
記

設置場所	郡上市

（自治会又は地区会名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
連絡先
電話番号		
設置区分	該当する項目に☑をしてください。
□ １．一般世帯
（減免対象調査）
□ 下記のいずれにも該当しません
□ ①生活保護法に規定する被保護者の世帯
□ ②母子もしくは父子の世帯
□ ③主たる生計者が障害を有する等の世帯

□ ２．事業所　　　（事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　）

□ ３．公共的施設　（施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　）

□ ４．その他施設　（施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請区分	該当する項目に☑をしてください。
□ １．新規　　　□ ２．追加	
※申請書は戸別受信機１台ごとに記載してください。

（処理欄）この欄には記入しないでください。
機器ＩＤ		
貸与料
(　)内は貸与料	□ 新規一般世帯（１万円）　　□ 新規事業所（１万５千円）
□ 追加（２万円＋設置に係る工事費（　　　　　　円）＝　　　　　　円）
□ 減免　　理由：□ 世帯①　□ 世帯②　□ 世帯③　□ 公共的施設
　 　　　　　　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
減免世帯の確認	所属課　　　　　　　　　　氏名