様式第１号（第６条関係）
高校生等医療費助成事業支給申請書
年　　月　　日
　　郡上市長　様
申請者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　
 氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　この欄は、医療機関等での証明の前に必ず記入してください。	
	高校生等(受診者名)	申請者との続柄		※自費診療の場合には、この証明を書かないでください。		
		氏名				
		生年月日	年　　月　　日生			
　　　下記のとおり診療等を受けたので医療費の支給を申請します。また、市が支給要件の審査のために、市備付けの住民基本台帳等の内容を確認することに同意します。			
　	保険医療機関等証明欄	　			
	１入院
２入院外
３その他	１国保
２社保
３その他	１．７割　　　　３．９割　　
２．８割　　　　４．定額				
	診療月	　　　　　　　　年　　　　月分				
	保険総点数	　　　　　　　　　　　　　　点				
	上記のうち他法公費負担対象点数(再掲)	　　　　　　　　　　　　　　点				
	一部負担額（患者負担額）	　　　　　　　　　　　円（　　　　点）				
	　上記金額は、領収済であることを証明する。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　
医療機関名　名称　　　　　　　　　　　
開設者名　　　　　　　　　　㊞				
		
支給内訳	総医療費
       A　	控除額の内訳	支給決定額

A－D		
		法定保険給付額　　      B　	附加給付等
C　	控除額の計
(B＋C)
D　			
	　	　	　	　	　		
支払
場所の
指定		金融機関名・支店名	口座名義人(ｶﾅ)	口座種別	口座番号	
			
	普通・当座