様式第１号（第４条関係）

年　　　月　　　日　

郡上市長　様

健康づくりプロジェクト事業登録申請書

申請者（代表者）　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

健康づくりプロジェクト事業への登録を次のとおり申請します。
登録団体名		
代表者	（氏　　名）　
（郵便番号）　
（住　　所）　郡上市
（電話番号）　	
取り組む
健康活動の
内容		
取組開始予定日	　　　　　年　　月　　日　　　（登録申請書提出日以降であること。）	
構成人数	　　　　　人

※市内に住所を有する者、市内の事業所に勤務する者、又は市内に拠点を置く団体等に所属する者で構成された3人以上の団体であること。	
公的な補助※の
有無	
　□有（補助内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□無	
※補助とは、活動に対する補助金や人的支援を受けることをいい、公共施設の利用料の減免等は含まない。