様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

郡上市長　　様

移住支援金交付申請書

　郡上市移住支援金の交付を受けたいので、郡上市移住支援補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１．交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．申請者情報
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ		生　年　月　日	
申請者名		年　　月　　日生	
現　住　所	〒	
転入日	年　　月　　日　		
連絡先	電話番号　　　　　　　　－　　　　　－	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠	
勤務先	（名称）	
（事業所名と所在地）	（住所）

３．移住支援金の内容（該当する欄に〇を付けてください。）
世帯区分		単身		２人以上	⇒２人以上の場合は、同時に移住した世帯構成を別紙に記入してください。	
就職・起業の
種類		就業※１
（新規）		就業※2
（継続）		就業※3
（ﾃﾚﾜｰｸ）		起業		
加算の有無		無		有	有の場合卒業した中学校名：	
※１　県内に事業所を有する法人等に就業する方
※２　市外の法人等に勤務する方で、その勤務先を変更せず、市内から通勤するもの
※３　市外の法人等に勤務する方で、その勤務先を変更せず、市内においてテレワークを行うもの

４．直近５か年の居住歴
期　　間	住　　所	
年　 月　 日～　　　　年　 月　 日		
年　 月　 日～　　　　年　 月　 日		
年　 月　 日～　　　　年　 月　 日		
年　 月　 日～　　　　年　 月　 日		
年　 月　 日～　　　　年　 月　 日		
※４　記入欄が不足する場合は、別紙（任意様式）に期間と住所を記載の上、申請書に添付してください。
裏面もご記入ください。
５．各種確認事項（該当する欄に○を付けてください。）※５
備考１「郡上市移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ.誓約する		Ｂ.誓約しない	
備考２「郡上市移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ.同意する		Ｂ.同意しない	
申請日から５年以上継続して郡上市に居住し、かつ、就業・起業する意思について		Ａ.意思がある		Ｂ.意思がない	
転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更に伴うものではなく、地方で生活し、働くことを自らの意思で選択して転入した。		Ａ.自らの意志である		Ｂ.自らの意志でない	
申請者及び同一世帯に属している者が以下の移住支援金を受給又は受給予定ではない。
・郡上市東京圏からの移住支援金
・郡上市林業就業移住支援金		Ａ.受給していない（予定も無い）		Ｂ.受給している（予定がある）	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でない。		Ａ.関係を有する者でない		Ｂ.関係を有する者である	
日本人又は外国人であって永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者若しくは特別永住者のいずれかの在留資格を有するものである。		Ａ.該当する		Ｂ.該当しない	
県や市が実施する移住定住施策（調査やインタビュー、イベント講師等）への協力について		Ａ.協力する		Ｂ.協力しない	
移住支援金の交付申請時から５年目まで、毎年現況調査に応じることについて		Ａ.応じる		Ｂ.応じない	
※５　各種確認事項のＢに○を付けた場合は、移住支援金の交付対象となりません。

【備考１】　郡上市移住支援金の交付申請に関する誓約事項
次の場合には、郡上市移住支援補助金交付要綱に基づき、移住支援補助金の全額（(４)にあっては、半額）を返還します。
(１)　移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明したとき。
(２)　居住、就業又は起業の実態がないことが明らかになったとき。
(３)　移住支援金の申請日から３年未満で市外へ転出したとき。
(４)　移住支援金の申請日から３年以上５年以内に市外へ転出したとき。
(５)　移住支援金の申請日から１年以内に移住支援補助金の要件を満たす職を辞し、又は廃業したとき（離職又は廃業後３月以内に、再度要件を満たす職に就業し、又は起業した場合を除く。）。

【備考２】　郡上市移住支援事業に係る個人情報の取扱い
郡上市は、郡上市移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。なお、本申請の審査のため、担当職員が申請者及び世帯員の住民基本台帳や市税の納付状況について閲覧します。
　　　　 また、岐阜県及び郡上市は、当該個人情報について、移住支援事業の円滑な実施や国への実施状況の報告等のため、関係機関へ情報の提供や確認をする場合があります。

（別紙）

　世帯区分を「2人以上」で選択した場合の世帯構成
世帯員の氏名	続柄	生年月日	
　（申請者名）	本人	　　　年　　　月　　　日	
　	　	　　　年　　　月　　　日	
　	　	　　　　年　　　月　　　日	
　	　	　　　年　　　月　　　日	
		　年　　　月　　　日	
　・申請者から見た続柄を記載してください。
　・直前の住所地が異なる方は、同一世帯での移住とは認められません。