様式第４号（第８条関係）
　　年　　月　　日

郡上市長　様

申請者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　

郡上市地方就職学生支援金交付請求書

年　月　　日付け郡上市指令第　　号で交付決定のありました支援金について、郡上市地方就職学生支援金交付要綱第８条の規定により、次のとおり請求します。

記

１．交付請求額　　　金　　　　　　　　　　円

２．振込口座
金融機関名		本・支店（所）		
預金の種類		口座番号		
（フリガナ）
口座名義人