様式第９号（第１０条関係）
年　　月　　日
郡上市長　様
住　所　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

郡上市介護職員奨学金返済支援補助金退職等届出書

郡上市介護職員奨学金返済支援補助金交付要綱第９条の規定に基づき、次のとおり届出します。

届出内容
〇印	理　由	期日等	理由等	
	退職	退職日
年　　月　　日		
	１か月以上の長期休暇	休暇開始
年　　月　　日
休暇終了（予定）
年　　月　　日		
	就業先又は従事する業務の変更	異動日
年　　月　　日	名称

業務
	
※該当するものに○をつけてください。
・退職した場合には、補助金は支給されません。
・１月以上の長期休暇を取得した場合には、理由によって補助金が支給されないことがあります。
・勤務先が変更となった場合、補助金は支給されません。