様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
郡上市長　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

郡上市介護職員奨学金返済支援補助金交付申請書

郡上市介護職員奨学金返済支援補助金交付要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請します。
記

１　交付申請額　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）
（年間返済金額と２０万円を比較して少ない方の額）
２　返済計画書
返済月	返済予定金額	返済月	返済予定金額	
４月	　　　　　　　　　円	１０月	　　　　　　　　　円	
５月	　　　　　　　　　円	１１月	　　　　　　　　　円	
６月	　　　　　　　　　円	１２月	　　　　　　　　　円	
７月	　　　　　　　　　円	１月	　　　　　　　　　円	
８月	　　　　　　　　　円	２月	　　　　　　　　　円	
９月	　　　　　　　　　円	３月	　　　　　　　　　円	
年間返済予定額の合計	　　　　　　　　　円	
３　添付書類
（１）第３条第１号に該当することを証明する雇用証明書（様式第２号）
（２）貸与機関の発行する奨学金の貸与証明書その他奨学金の貸与を受けていることを証明する資料
（３）補助金に係る同意書（様式第３号）
（４）その他市長が必要と認める資料