介護保険負担限度額認定申請書
　　年　　　月　　　日
　　郡上市長　　様　　　　
　　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。　
フ　リ　ガ　ナ		個　人　番　号													
被保険者氏名	　　　　
　　　　　　	被保険者番号	　										
		性　　　　別	男　　・　　女	
生年月日	明治・大正・昭和　　　　　　　　年　　　月　　　日　	
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　 
郡上市	
		
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　
　　	
		
入所（院）年月日	　　　年　　月　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを
利用している場合は記入不要です。	
配偶者の有無	有　・　無　	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。　	
配偶者に関する事項　	フ　リ　ガ　ナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	明治・大正・昭和・平成　　　　　年　　　月　　　日　　	
	住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

	本年1月1日の住所（現住所と異なる場合）	〒

			
	課税状況	市町村民税　　　　　　　課税　　　　・　　　非課税　	

収入等に関する申告	□	生活保護受給者／市町村民税非課税である老齢福祉年金受給者	預貯金等の基準額	単身：1,000万円以下
夫婦：2,000万円以下	
	□	市町村民税非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円以下です。
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺族年金を含みます。以下同じ。		単身：650万円以下
夫婦：1,650万円以下	
	□	市町村民税非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額８０万円超１２０万円以下です。		単身：550万円以下
夫婦：1,550万円以下	
	□	市町村民税非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額１２０万円超えます。		単身：500万円以下
夫婦：1,500万円以下	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が、上記の基準額以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
預貯金額	円　	有価証券
(評価額概算)	円　	その他
（現金・負債を含む）	（　　　　　　）※内容を記入
　円	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	連絡先（自宅・勤務先）　
	
申請者住所
〒	本人との関係

注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入のうえ添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。