第２号（第６条関係）
社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の減免措置)
フリガナ

被保険者氏名	　	確認番号	　	
	　			
		被保険者番号	　	
個人番号														
生年月日	　　　　年　　月　　日 生	性別	男　・　女	
住所	〒	
利用者負担額減免申請理由	　	
　	氏名	生年月日	性別	生計中心者に○をつけてください。	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	

　　郡上市長　様

　上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の減免対象の申請をします。
　なお、受給資格者の認定に当たり、本人、配偶者及び扶養義務者の税務資料について、閲覧を承諾します。

　　令和　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	

市記入欄
交付年月日	備考	
　年　月　日	(生計中心者の所得状況等を把握)	
適用年月日		
　年　月　日から		
有効期限		
　年　月　日まで