様式第３号（第６条関係）

　　年　　月　　日

郡上市長　様
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　及び代表者名　　　　　　　　　　　　
電　　　話（　　　　）　　－

耐 震 改 修 工 事 実 施 計 画 書

私は、耐震改修工事を実施するにあたり補助金の交付を受けたいので、郡上市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり実施計画を提出します
なお、申し込みにあたり、同要綱に定める対象建築物及び補助金交付対象者であることを確認するために郡上市が課税台帳等・住民基本台帳等について照合を行うことに同意します。
耐震診断	承諾日		承諾番号		
	交付決定日		交付決定番号		
耐震診断者	登録番号		氏名		
	受講講習会等		
建物概要	所在地	郡上市	
	用途		建築年月	年　　　月	
	構造	　　　　　　　　	階数		
	延べ面積	　　　　　　　　　　㎡	住宅以外の面積(併用住宅の場合)	㎡	
	事業名	・木造住宅耐震改修工事　・特定建築物等耐震改修工事、建替え又は除却	
耐震改修設計者	氏名		
	資格	（　　　　　　）建築士（　　　　）登録　　第　　　　　　　　　号	
		岐阜県木造住宅耐震相談士　登録第（　　　　　　　　　　　　　）号	
		受講講習会等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	建築士事務所名	名称	（　　級）建築士事務所（　　　　）知事登録　第　　　　号	
		所在地		
		電話番号		郵便番号		

工事監理者	氏名		
	資格	（　　級）建築士　　　（　　　　　）登録　　第　　　　号	
		岐阜県木造住宅耐震相談士　　　　　　登録　　第　　　　号	
		受講講習会等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	建築士
事務所名	（　　級）建築士事務所（　　　　）知事登録　第　　　　号
	
	所在地		
	電話番号		郵便番号		
工事施工者	所在地		
	事業所名	建設業の許可（　　　　　）第　　　　号
	
	電話番号		郵便番号		
工期	着手予定日	　　年　　月　　日　	
	完了予定日	　　年　　月　　日　	
事業費	全事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	補助対象事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震診断結果	改修等前の評点又はIs値		
	改修等後の評点又はＩｓ値(予定)		
【添付図書】
(1)耐震診断結果報告書の写し
(2)耐震改修工事の設計・工事監理を実施する岐阜県木造住宅耐震相談士の登録証、受講修了証の写し
(3)耐震改修工事の内容のわかる図面
(4)耐震改修工事の実施後の建物評点又はＩｓ値が確認できる計算書
(5)建築物の耐震改修の促進に関する法律第８条第３項の規定に基づく認定通知書の写し（特定建築物の場合）
(6)事業費の内訳書の写し（補助対象内外の区別をしたもの）
(7)事業の工程表
(8)家具の転倒防止対策に関する実施計画説明書（様式任意）　木造住宅の補強後の評点0.7～1.0の場合
(9)現況写真
(10)納税証明書（申請者の生活本拠地が郡上市以外である個人及び郡上市以外に本店を有する法人の場合）
(11)建築物等に所有者以外の居住者、借受人、使用者等が存在する場合は、全員の承諾書
(12)その他必要な書類