様式第２号（第６条関係）

通勤手当支給額証明書
補助対象者
氏名	　	補助対象者
住所	　	
雇用形態	正規 ・ 非正規	就労日数	月平均　約　　　　日	
●通勤手当の支給を行っていますか。（いずれかに○を記入ください。）
１　月　　額　　　　２　日　　額　　　　３　支給していない	
●支給を行っている場合は必ず記入ください。	
算出の基礎となる交通手段	１箇月の
運賃等の額（円）	通勤手当の
支給額（円）
(日額の場合は1日分)	備考	
交通機関等の名称	距離又は利用区間				
　	　	　	　		
　	　	　	　		
　	　	　	　		
合計	　	　	　	　		
　　上記のとおり証明します。
　　　　年　　月　　日
＜事業所＞名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　―　　　　　―　　　　　　
担当者