様式第１号（第５条関係）
特定不妊治療費助成事業申請書兼請求書
年　　月　　日　
郡上市長　様
裏面の【誓約・同意事項】に同意の上、関係書類を添えて、下記のとおり特定不妊治療費の助成を申請します。
特定不妊治療費の助成が決定された場合、下記のとおり請求します。
記
対象者		氏　名（ふりがな）	生　年　月　日	
	夫		年　　月　　日（　　歳）	
	妻		年　　月　　日（　　歳）	
	申請者
住　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
岐阜県郡上市　　　　　　　　　　　　　　（日中可能な連絡先を記入してください）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）	
	夫と妻の住所が異なる場合は、本欄にも記入	□	夫の住所　　□ 妻の住所
〒
電話　　　　（　　　　）　　　　　　	
今回申請する治療費に対する
他の制度による給付の有無（※）	高額療養費	□	有　・　□　無	該当するものに☑をしてください。	
	付加給付	□	有　・　□　無		
（※）該当する場合は、制度の申請後に当該助成金を申請してください。
●	対象額内訳
年	
月	
治療費（A）	
高額療養費還付額（B）	
付加給付還付額(C)	
県補助額（D）	
自己負担額（E）	

年	
月	
円	
円	
円	
円	
円	

年	
月	
円	
円	
円	
円	
円	

年	
月	
円	
円	
円	
円	
円	

年	
月	
円	
円	
円	
円	
円	

年	
月	
円	
円	
円	
円	
円	

合　　計	
円	
円	
円	
円	
①　　　　　　円	

（A）：添付の証明書の領収書から入院費・管理（保存）料・保険適用外の費用を差し引いた額の月ごとの合計。
（B）：該当月の高額療養費支給決定通知書に記載のある高額療養費還付額。
（C）：加入健康保険による付加給付の還付額。
（D）：該当月に岐阜県から補助を受けた額。
（E）：治療費（A）から高額療養費還付額（B）、付加給付還付額（C）、県助成額（D）を引いた額。

申請額／請求額　※ ① と10万円を比較し、いずれか低い額

　　　　　　　　　　　　　　円	
※必ず裏面もご記入ください。
　【誓約・同意事項】（各項目のチェック欄に ☑ を入れてください。）

□	表面の通り申請します。
□	申請の適性を判断するために、郡上市が保有する情報の利用（夫婦の税情報、住民基本台帳等の内容）、郡上市以外の自治体に対する申請（助成）に係る情報の照会及び提供並びに医療機関に対する治療内容等を照会することについて、同意します。
□	この申請書は、市において交付決定した後は、特定不妊治療費助成の請求書として取り扱います。
□	同一治療について、他市町村にて治療費の助成を受けていません。（助成を受けていた場合には、郡上市に助成金を返還します。）

　申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　申請者の配偶者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
●	振込先
金融機関名	
支店名	
口座種別	
口座番号	
口座名義（ふりがな）	

	
普通
当座	

	
※太枠部分をご記入ください。

（注意事項）
・振込先の口座は申請者の名義のものを指定してください。
・太枠内をご記入ください。

（添付書類）
□	特定不妊治療費助成事業受診等証明書（様式第２号）
□	特定不妊治療を受けた医療機関発行の領収書
□	夫及び妻の住所を確認できる書類（※市で確認することに同意される場合は提出不要）
□	岐阜県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書の写し
□	高額療養費支給決定通知書等他の制度により還付された金額を確認することができる書類の写し
	
申請受理年月日	年　　　月　　　日	
承認・不承認
決定年月日	年　　　月　　　日