様式第１号（第７条関係）

令和　　年　　月　　日

(あて先)郡上市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　

申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

ブロック塀等撤去事業補助金交付申請書

　　郡上市ブロック塀等撤去事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
なお、本補助対象要件を満たすことを確認するため、納税状況、申請敷地内への立入り等必要な調査を受けることを承諾します。

記

　１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円（千円未満切り捨て）

　２　所在地　　　郡上市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　３　予定工期　　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日

　４　補助金の算定

区　　分	規　　模
整数(少数点以下切捨て)	算定事業費（Ａ）
規模×20,000円	撤去工事費（Ｂ）
税抜見積額	
ブロック塀等の撤去内容
（ 全撤去 ・ 部分撤去 ）	ｍ	円	円	
交付を受けようとする補助額（ＡとＢのうち少ない方×１／２）
※千円未満の端数は切り捨てとし、２０万円を限度とします。	円	
　
添付書類　・補助対象事業にかかる費用の見積書の写し
　　　　　　　・補助対象事業実施場所の位置図
　　　　　　　・ブロック塀等の延長、高さの現況と撤去範囲が確認できるもの
　　　　　　　・施工前の写真
・要綱第４条第２号に基づく点検結果
・その他資料