別記様式（第６条関係）

年　　月　　日　

　郡上市長　　様

空き家家財道具等処分費補助金交付申請書

郡上市空き家家財道具等処分費補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。
なお、本申請の審査を行うにあたり、私の住民基本台帳、戸籍状況、市税・国民健康保険税等の納付状況を確認することについて同意します。

（ふりがな）		
申請者
氏　名	　　　　　　　　　　　          　　　　　　　	
申請者
住　所	〒

　　　　　　　　　　　　　TEL:	
空き家
所在地	〒
	
家財道具処分
費用の総額	円　　	
補助金の
交付申請額	円　　	
添付書類	1　収支予算書又はこれに代わる書類
2　当該空き家の間取り図、位置図
3　搬出前の処分対象物の写真
4　その他