様式第13号（第８条関係）

　　年　　月　　日

郡上市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　及び代表者名　　　　　　　　　　　　
電　　　話（　　　　）　　－

耐 震 改 修 工 事 完 了 報 告 書

耐震改修工事が完了しましたので、郡上市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり報告します。

記
耐震改修工事実施
承認通知書	指令番号		
	承認年月日		
耐震診断者	登録番号		氏名		
	受講講習会等		
建物概要	所在地	郡上市	
	用途		建築年月	年　　　月	
	構造	　　　　　　　　	階数		
	延べ面積	　　　　　　　　　　㎡	住宅部分の面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
	事業名	・木造住宅耐震改修工事　・特定建築物等耐震改修工事、建替え又は除却	
耐震改修設計者	氏名		
	資格	（　　　　　　）建築士（　　　　）登録　　第　　　　　　　　　号	
		岐阜県木造住宅耐震相談士　登録第（　　　　　　　　　　　　　）号	
		受講講習会等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	建築士事務所名	名称	（　　級）建築士事務所（　　　　）知事登録　第　　　　号	
		所在地		
		電話番号		郵便番号		

工事監理者	氏名		
	資格	（　　級）建築士　　　（　　　　　）登録　　第　　　　号	
		岐阜県木造住宅耐震相談士　　　　　　登録　　第　　　　号	
		受講講習会等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	建築士
事務所名	（　　級）建築士事務所（　　　　）知事登録　第　　　　号
	
	所在地		
	電話番号		郵便番号		
工事施工者	所在地		
	事業所名	建設業の許可（　　　　　）第　　　　号
	
	電話番号		郵便番号		
工期	着手日	　　年　　月　　日　	
	完了日	　　年　　月　　日　	
事業費	工事契約金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	補助対象事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
耐震診断結果	改修等前の評点又はIs値		
	改修等後の評点又はＩｓ値		

【添付図書】
(1)「耐震診断結果報告書」の写し
(2)「工事請負契約書」の写し
(3)「工事監理委託契約書」の写し
(4)工事請負契約書及び監理委託契約書の「領収書」の写し
(5)耐震改修工事の内容のわかる図面
(6)工事写真（着手前、施工中及び完成写真）
(7)事業費の内訳書の写し（補助対象内外の区別をしたもの） 
(8)その他必要な書類