様式第20号（第10条関係）

　　年　　月　　日

郡上市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　及び代表者名　　　　　　　　　　　　
電　　　話（　　　　）　　－

耐 震 改 修 工 事 補 助 金 交 付 請 求 書 

令和　　年　　月　　日付け郡上市指令都住第　　　号により交付決定のありました耐震改修工事の補助金について、郡上市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

補助金振込先	
金融機関名	銀　　　　行　　　　
信用金庫　　　　　　　　　　　　　本　店
農業協同組合　　　　　　　　　　　　　支　店	
預金種目	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人