様式第14号（第８条関係）

　　年　　月　　日

郡上市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
　及び代表者名　　　　　　　　　　　　
電　　　話（　　　　）　　－

耐 震 改 修 工 事 補 助 金 交 付 申 請 書

下記の耐震改修工事が完了しましたので、郡上市建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第８条の規定により補助金の交付申請をします。

記

１　補助対象経費　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　
　２　補助金の額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　建物の所在地　　　郡上市

４　事業名　　　・木造住宅耐震改修工事　
・特定建築物等耐震改修工事、建替え又は除却

５　建物の用途　　　

６　構　　　　造

７　その他　　　耐震改修工事完了報告書のとおり