郡上市ふるさと寄附申出書

郡上市長　　様

下記のとおり寄附をしたいので申し出ます。
寄附申出日	　　　　令和　　　年　　　月　　　日	
寄附者	ご住所	（〒　　　　－　　　　）
　	
	お名前	（フリガナ）	
		　　　　　	
	電話番号	（自宅・会社・携帯）　	
寄附金額	　　円　	
寄附金の活用先
いずれか１つに○を
つけてください。	１　「まちのにぎわいづくり」を応援
２　「美しい農山村景観」を応援
３　「健康で安心な暮らし」を応援
４　「香り高い伝統文化」を応援
５　「子どもの明るい未来」を応援
６　 市長にお任せ郡上の地域づくり
７　「郡上のおどり」を応援	
寄附金の払込み方法
いずれか１つに○を
つけてください。	１　市役所持参　
２　郵便振替
３　市の納付書 　(取扱金融機関：めぐみの農業協同組合・十六銀行
八幡信用金庫・大垣共立銀行)　
４　市の納付書以外での振込	
寄附内容の公表
どちらかに○をつけてください。	１　同意する　　　　２　同意しない	
ワンストップ特例制度の利用
どちらかに○をつけてください。	１　希望する　　　　２　希望しない	
郡上市との関わり
最もあてはまるもの
１つに○をつけてください。	１　ご本人が郡上市出身
２　ご親族が郡上市出身
３　郡上市内に居住の経験がある
４　郡上市内で現在勤務している
５　郡上市内で勤務の経験がある
６　郡上市内に観光の経験がある
７　郡上市内において事業取引がある
８　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
９　郡上市民	
ご希望の返礼品
（市外に在住の方のみ対象）		□ 返礼品を希望しない	
ご意見・ご要望等		
【お問合せ先】

受付者氏名：

〒501-4297　岐阜県郡上市八幡町島谷228番地　　郡上市役所　市長公室政策推進課
（TEL:0575-67-1844、FAX:0575-67-1711、ｅﾒｰﾙ：seisaku@city.gujo.lg.jp）