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地域密着型介護(予防)事業所の指定申請について

 地域密着型(予防)事業所の指定等に係る届出をするときは、以下の書類を提出してください。

【届出事由別必要書類】

届出内容 必要書類 提出期限
指定申請

様式第1号

指定・更新申請必要書類一覧に示す書類

指定を(許可)受けようとする日の2か月前まで
指定更新申請 様式第2号 指定有効期間満了日の2か月前
指定変更

別記様式第3号

付表

変更内容がわかる書類

変更があった日から10日以内
事業再開

様式第4号

付表

当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類

再開した日から10日以内
事業廃止・休止 様式第5号 廃止・休止する日の1か月前まで
指定辞退 様式第6号 指定を辞退する日の1か月前まで
体制変更 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2) 体制を変更する日を含む月の前々月の末日まで

【様式:届出書・申請書】

00 提出書類一覧表.xlsx

01 指定申請書(様式第1号).xlsx

02 指定更新申請書(様式第2号).xlsx

03 変更届出書(様式第3号).xlsx

04 事業再開届出書(様式第4号).xlsx

05 事業廃止・休止届出書(様式第5号).xlsx

06 指定辞退届出書(様式第6号).xlsx

【様式:算定に係る体制等】

 (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls

 (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xlsx

【様式:付表】

 付表1_夜間対応型訪問介護事業所.xlsx

 付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型).xlsx

 付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型).xlsx

 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所.xlsx

 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所.xlsx

 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所.xlsx

 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所.xlsx

 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所.xlsx

 付表8_複合型サービス事業所.xlsx

 付表9_地域密着型通所介護.xlsx

【様式:参考】

 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx

 参考様式2_管理者経歴書.xlsx

 参考様式3_平面図.xlsx

 参考様式4_設備等一覧表.xlsx

 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx

 参考様式6_誓約書.xlsx

 参考様式7_介護支援専門員一覧.xlsx

 

お問い合わせ

 高齢福祉課 介護保険係

 電話 0575-67-1807

このページに関する
お問い合わせ先

郡上市役所健康福祉部高齢福祉課

0575-67-1807

〒501-4297 岐阜県郡上市八幡町島谷228番地
FAX:0575-66-0157
E-Mail:kourei-fukushi@city.gujo.lg.jp

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