医療費の自己負担額が高額になったときは、申請をすることで自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

　なお、70歳未満の方と、70歳以上75歳未満の方では限度額が異なります。

申請の手続きについて

　郡上市では、高額療養費の支給対象となる世帯に対して、原則診療月の2ヶ月後に、申請書を送付します。医療機関からの請求が遅れている場合など、申請書の送付が遅れることがあります。

申請に必要なもの

1. 高額療養費支給申請書
2. 医療機関等への支払いが確認できるもの
3. 保険証
4. 振込先の確認ができるもの
5. 個人番号カードもしくは個人番号通知カード
6. 来庁者の本人確認ができるもの（運転免許証など）

※申請書を紛失された場合は窓口で再発行いたします。　

※診療月の翌月1日から2年を経過した場合は、時効により申請できなくなりますのでご注意ください。

　

70歳未満の方の場合

　同じ方が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。同じ世帯で、同じ月に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払ったときは、それらを合算して限度額を適用します。

自己負担限度額（月額）

区分	所得基準（※1）	3回目まで	4回目以降（※2）
ア	901万円超	252,600円＋(医療費ー842,000円)×１％	140,100円
イ	600万円超～901万円以下	167,400円＋(医療費ー558,000円)×１％	93,000円
ウ	210万円超～600万円以下	80,100円＋(医療費ー267,000円)×１％	44,400円
エ	210万円以下(住民税非課税世帯を除く)	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

※1 基礎控除後の総所得金額等での基準になります。所得の申告がない場合は区分アとみなされます。

※2 過去12か月間に、同じ世帯での支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額を超えた分が支給されます。ただし、70歳以上の被保険者との混合世帯の場合で、外来のみで高額療養費の支給があった場合は回数に含まれません。

　

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合

　70歳以上75歳未満の方の限度額を計算した後、70歳未満の方の合算対象額（21,000円以上の自己負担額）を加えて、70歳未満の方の限度額（上表）を適用して計算します。

　

70歳未満の方の自己負担額の計算方法

• 月ごと（1日から末日まで）の受診について計算
• 2つ以上の病院や診療所にかかった場合は、別々に計算
• 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算。また、外来・入院も別計算
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などの自費分は支給対象外

　

　なお、入院の場合は、あらかじめ市役所の窓口で申請することにより交付される「国民健康保険限度額適用認定証」または「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口で提示することにより、医療機関ごとの窓口での支払金額が自己負担限度額までになります。

　

70歳以上75歳未満の方の場合

　自己負担限度額（月額）

所得区分	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
現役並み所得者Ⅲ 課税所得：690万円以上	252,600円＋(医療費ー842,000円)×1％(※1)
現役並み所得者Ⅱ 課税所得：380万円以上	167,400円＋(医療費ー558,000円)×1％(※2)
現役並み所得者Ⅰ 課税所得：145万円以上	80,100円＋(医療費ー267,000円)×1％(※3)
一般 課税所得：145万円未満等	18,000円(※4)	57,600円(※5)
低所得者Ⅱ	8,000円	24,600円
低所得者Ⅰ		15,000円

※1 過去12か月以内に限度額を超えた支給が４回以上あった場合、4回目以降は140,100円。

※2 過去12か月以内に限度額を超えた支給が４回以上あった場合、4回目以降は93,000円。

※3 過去12か月以内に限度額を超えた支給が４回以上あった場合、4回目以降は44,400円。

※4 8月～翌年7月の年間限度額（一般、低所得者Ⅰ・Ⅱだった月の外来の合計の限度額）は144,000円。

※5 過去12か月以内に外来＋入院（世帯単位）の限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円。

70歳以上75歳未満の自己負担額の計算方法

• 月ごと（1日から末日まで）の受診について計算。
• 病院・診療所、歯科の区別なく合算して計算。
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などの自費分は支給対象外。